Судебная медицина. 2019; 5: 4-10
КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ В ОЦЕНКЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
https://doi.org/10.19048/2411-8729-2019-5-2-4-10Аннотация
Цель исследования: На основании обзора отечественных и зарубежных публикаций изучить методические, организационные и нормативные проблемы сопоставления заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов в Российской Федерации.
Аннотация: Kлинико-анатомические сопоставления остаются важнейшей функцией контроля качества лечебно-диагностической работы. Случаи расхождения диагнозов должны быть предметом профессионального обсуждения в медицинском сообществе с принятием должных административных мер по устранению недостатков в оказании медицинской помощи. В настоящее время в должной мере отсутствует нормативноправовое регулирование вопроса сопоставления клинического и патолого-анатомического диагнозов. Это порождает наличие многих проблем, в числе которых субъективизм патологоанатома в трактовке действий врача-клинициста, перманентная угроза уголовной ответственности медицинских работников за ошибочный диагноз. Штрафные санкции за расхождения диагнозов, введенные Фондом обязательного медицинского страхования, ведут к искусственному занижению показателей расхождения диагнозов в медицинских организациях и к неверному статистическому учету. Недоучет роли коморбидных заболеваний и отсутствие четких норм их использования в диагнозе создают трудности правильной оценки танатогенеза заболевания, ограничивают возможность анализа заболеваемости и смертности по множественным причинам и влекут за собой потерю части имеющейся информации.
Список литературы
1. Herbella F. A., Fernandes P. H., Delmonte C., Del Grande J. C. Forensic autopsy costs in the city of São Paulo. Sao Paulo Medical J. 2003;121(3):139-142. DOI: 10.1590/S1516-31802003000300011.
2. Wichmann D., Obbelode F., Vogel H., et. al. Virtual autopsy as an alternative to traditional medical autopsy in the intensive care unit: a prospective cohort study. Ann. Intern. Med. 2012;56(2):123-130. DOI: 10.7326/00034819-156-2-201201170-00008.
3. Клевно В. А., Чумакова Ю. В. Виртопсия – новый метод исследования в отечественной практике судебной медицины. Материалы Международного конгресса «Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики – 2019». Тезисы. Судебная медицина. 2019;5(1s):46-46. DOI: http://dx.doi. org/10.19048/2411-8729-2019-5-1s
4. Клевно В. А., Чумакова Ю. В., Дуброва С. Э. Судебномедицинская экспертиза и посмертная компьютерная томография в случае смерти от механической асфиксии: сложности диагностики. Материалы Международного конгресса «Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики – 2019». Тезисы. Судебная медицина. 2019;5(1s):54-54. DOI: http://dx.doi.org/10.19048/2411-8729-2019-5-1s
5. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации. Федеральный Закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ. Доступно по ссылке: http://www. consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895.
6. Франк Г. А., ред. Состояние и основные задачи развития патологоанатомической службы Российской Федерации: Отраслевое статистическое исследование за 2018 год. М.: Минздрав России, 2019.
7. Shojania K. G., Burton E. C., McDonald K.M., Goldman M. Changes in rates of autopsy detected diagnostic errors over time: a systematic review. JAMA. 2003;289(21):2849-2856. DOI: 10.1001/ jama.289.21.2849.
8. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. № 230 «Об утвер ждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». Доступно по ссылке: https://base. garant.ru/12182428/.
9. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.06.2015 «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 158н».
10. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр: МКБ‑10. М.: Медицина; 2003. Т. 1.
11. Максимов А. В. Проблемы клинико-анатомического анализа летальных исходов. Судебная медицина. 2018;4(1):4–7. DOI: 10.19048/2411-8729-2018-4-1-4-7
12. Казанцева И. А. О целесообразности выделения категорий расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов. Архив патологии. 2007;6:56-57.
13. Леонид Рошаль: мы за декриминализацию врачебной деятельности. Доступно по ссылке: https://medvestnik.ru/content/news/Leonid-Roshal-my-zadekriminalizaciu-vrachebnoi-deyatelnosti.html
14. Хабриев Р. У, Пальцев М. А., ред. Система добровольной сертификации процессов выполнения патоморфологических (патологоанатомических) исследований и патологоанатомических услуг в здравоохранении: Сборник нормативно‑методических документов. М.: Медицина для всех; 2007.
15. Goldman L., Sayson R., Robbins S., et. al.The value of the autopsy in three medical eras. N. Engl. J. Med. 1983; 308(17):1000-1005.
16. Wittschieber D., Klauschen F., Kimmritz A. C., et. al. Who is at risk for diagnostic discrepancies? Comparison of pre- and postmortal diagnoses in 1800 patients of 3 medical decades in East and West Berlin. PLoS One. 2012;7(5): e37460. DOI: 10.1371/journal.pone.0037460.
17. Wittekind C., Gradistanac T. Post-mortem examination as a quality improvement instrument. Dtsch. Arzte bl. Int. 2018;115(39):653-658.
18. Hyejong S. M., Milikowski C. Comparison of clinical diagnoses and autopsy findings: six-year retrospective study. Arch. Pathol. Lab. Med. 2017;141(9):1262-1266.
Russian Journal of Forensic Medicine. 2019; 5: 4-10
CLINICAL AND ANATOMICAL COMPARISONS IN ASSESSING THE QUALITY OF MEDICAL CARE
https://doi.org/10.19048/2411-8729-2019-5-2-4-10Abstract
Purpose of research: To study methodological, organizational and normative problems of comparison of final clinical and pathological-anatomical diagnoses in the Russian Federation on the basis of a review of domestic and foreign publications.
Abstract: Clinical and anatomical comparisons remain the most important function of quality control of medical and diagnostic work. Cases of divergence of diagnoses should be the subject of professional discussion in the medical community with the adoption of appropriate administrative measures to address deficiencies in the provision of medical care. Currently, there is no adequate regulatory regulation of the issue of comparison of clinical and pathological-anatomical diagnoses. This gives rise to many problems, including the subjectivism of the pathologist in the interpretation of the actions of the clinician, the permanent threat of criminal liability of medical workers for misdiagnosis. Penalties for discrepancies in diagnoses imposed by the Сompulsory Health Insurance Fund lead to an artificial underestimation of the divergence of diagnoses in medical organizations and to incorrect statistical accounting. The underestimation of the role of comorbid diseases and the lack of clear norms of their use in the diagnosis create difficulties in the correct assessment of the disease tanatogenesis, limits the analysis of morbidity and mortality for multiple reasons and entails the loss of some of the available information.
References
1. Herbella F. A., Fernandes P. H., Delmonte C., Del Grande J. C. Forensic autopsy costs in the city of São Paulo. Sao Paulo Medical J. 2003;121(3):139-142. DOI: 10.1590/S1516-31802003000300011.
2. Wichmann D., Obbelode F., Vogel H., et. al. Virtual autopsy as an alternative to traditional medical autopsy in the intensive care unit: a prospective cohort study. Ann. Intern. Med. 2012;56(2):123-130. DOI: 10.7326/00034819-156-2-201201170-00008.
3. Klevno V. A., Chumakova Yu. V. Virtopsiya – novyi metod issledovaniya v otechestvennoi praktike sudebnoi meditsiny. Materialy Mezhdunarodnogo kongressa «Aktual'nye voprosy sudebnoi meditsiny i ekspertnoi praktiki – 2019». Tezisy. Sudebnaya meditsina. 2019;5(1s):46-46. DOI: http://dx.doi. org/10.19048/2411-8729-2019-5-1s
4. Klevno V. A., Chumakova Yu. V., Dubrova S. E. Sudebnomeditsinskaya ekspertiza i posmertnaya komp'yuternaya tomografiya v sluchae smerti ot mekhanicheskoi asfiksii: slozhnosti diagnostiki. Materialy Mezhdunarodnogo kongressa «Aktual'nye voprosy sudebnoi meditsiny i ekspertnoi praktiki – 2019». Tezisy. Sudebnaya meditsina. 2019;5(1s):54-54. DOI: http://dx.doi.org/10.19048/2411-8729-2019-5-1s
5. Ob osnovakh okhrany zdorov'ya grazhdan v Rossiiskoi Federatsii. Federal'nyi Zakon ot 21 noyabrya 2011 g. № 323-FZ. Dostupno po ssylke: http://www. consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895.
6. Frank G. A., red. Sostoyanie i osnovnye zadachi razvitiya patologoanatomicheskoi sluzhby Rossiiskoi Federatsii: Otraslevoe statisticheskoe issledovanie za 2018 god. M.: Minzdrav Rossii, 2019.
7. Shojania K. G., Burton E. C., McDonald K.M., Goldman M. Changes in rates of autopsy detected diagnostic errors over time: a systematic review. JAMA. 2003;289(21):2849-2856. DOI: 10.1001/ jama.289.21.2849.
8. Prikaz Federal'nogo fonda obyazatel'nogo meditsinskogo strakhovaniya ot 01.12.2010 g. № 230 «Ob utver zhdenii Poryadka organizatsii i provedeniya kontrolya ob\"emov, srokov, kachestva i uslovii predostavleniya meditsinskoi pomoshchi po obyazatel'nomu meditsinskomu strakhovaniyu». Dostupno po ssylke: https://base. garant.ru/12182428/.
9. Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya Rossiiskoi Federatsii ot 06.06.2015 «O vnesenii izmenenii v Pravila obyazatel'nogo meditsinskogo strakhovaniya, utverzhdennye prikazom Ministerstva zdravookhraneniya i sotsial'nogo razvitiya Rossiiskoi Federatsii ot 28 fevralya 2011 g. № 158n».
10. Mezhdunarodnaya statisticheskaya klassifikatsiya boleznei i problem, svyazannykh so zdorov'em, desyatyi peresmotr: MKB‑10. M.: Meditsina; 2003. T. 1.
11. Maksimov A. V. Problemy kliniko-anatomicheskogo analiza letal'nykh iskhodov. Sudebnaya meditsina. 2018;4(1):4–7. DOI: 10.19048/2411-8729-2018-4-1-4-7
12. Kazantseva I. A. O tselesoobraznosti vydeleniya kategorii raskhozhdeniya klinicheskogo i patologoanatomicheskogo diagnozov. Arkhiv patologii. 2007;6:56-57.
13. Leonid Roshal': my za dekriminalizatsiyu vrachebnoi deyatel'nosti. Dostupno po ssylke: https://medvestnik.ru/content/news/Leonid-Roshal-my-zadekriminalizaciu-vrachebnoi-deyatelnosti.html
14. Khabriev R. U, Pal'tsev M. A., red. Sistema dobrovol'noi sertifikatsii protsessov vypolneniya patomorfologicheskikh (patologoanatomicheskikh) issledovanii i patologoanatomicheskikh uslug v zdravookhranenii: Sbornik normativno‑metodicheskikh dokumentov. M.: Meditsina dlya vsekh; 2007.
15. Goldman L., Sayson R., Robbins S., et. al.The value of the autopsy in three medical eras. N. Engl. J. Med. 1983; 308(17):1000-1005.
16. Wittschieber D., Klauschen F., Kimmritz A. C., et. al. Who is at risk for diagnostic discrepancies? Comparison of pre- and postmortal diagnoses in 1800 patients of 3 medical decades in East and West Berlin. PLoS One. 2012;7(5): e37460. DOI: 10.1371/journal.pone.0037460.
17. Wittekind C., Gradistanac T. Post-mortem examination as a quality improvement instrument. Dtsch. Arzte bl. Int. 2018;115(39):653-658.
18. Hyejong S. M., Milikowski C. Comparison of clinical diagnoses and autopsy findings: six-year retrospective study. Arch. Pathol. Lab. Med. 2017;141(9):1262-1266.
