Альманах клинической медицины. 2017; 45: 486-494
Реконструкция височно-нижнечелюстного сустава при сегментарной резекции нижней челюсти с экзартикуляцией по поводу первичных и вторичных опухолей нижней челюсти
https://doi.org/10.18786/2072-0505-2017-45-6-486-494Аннотация
Актуальность. При сегментарной резекции нижней челюсти с экзартикуляцией и одномоментной реконструкцией используются ауто- и аллотрансплантаты. С помощью эндопротезирования височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) можно получить хорошие функциональные результаты. Вместе с тем в отдаленном периоде отмечаются осложнения в виде перелома фиксирующей части эндопротеза, миграции его головки в полость средней черепной ямки, прорезывания протеза. Использование реваскуляризированных костных аутотрансплантатов позволяет выполнить замещение дефекта нижней челюсти и добиться восстановления функции ВНЧС. Цель – оценить функциональные, эстетические и онкологические результаты при выполнении сегментарной резекции нижней челюсти с экзартикуляцией и одномоментной реконструкцией аллотрансплантатами и реваскуляризированными костными трансплантатами. Материал и методы. В исследование включены 30 больных: 23 из них по поводу первичных опухолей нижней челюсти и 7 при раке слизистой оболочки полости рта со значительным поражением нижней челюсти выполнена сегментарная резекция нижней челюсти c одномоментной реконструкцией аллотрансплантатом с эндопротезом суставной головки (n = 9) либо реваскуляризированным костным или комбинированным трансплантатом (n = 21). В случае если замещался только дефект ветви и суставной головки нижней челюсти, применялся подвздошный трансплантат (n = 5), для замещения дефекта суставной головки, ветви и тела нижней челюсти – малоберцовый трансплантат (n = 16). Результаты. При использовании аллотрансплантатов отмечено 4 (44,4%) осложнения в виде перелома пластины (n = 2) через 2 и 6 лет, прорезывания пластины. При использовании реваскуляризированных трансплантатов полный некроз наблюдался в 1 (4,7%) случае. Подвздошный трансплантат формировался по размеру дефекта ветви (чаще всего до угла нижней челюсти), из дистальной части формировалась суставная головка. На малоберцовом трансплантате выполнялась как минимум одна остеотомия в области угла, на дистальной части трансплантата формировалась суставная головка. Живы без признаков заболевания 20 (66,7%) пациентов. В сроки от 1 года до 5 лет погибли от рецидива заболевания 6 (33,3%) человек, от метастазов в легкие при остеогенной саркоме нижней челюсти – 4 (13,3%). Заключение. Аллотрансплантация после сегментарной резекции нижней челюсти позволяет добиться хороших функциональных результатов при высокой частоте поздних осложнений (44,4%). При ограниченном дефекте ветви нижней челюсти и суставной головки возможно использование реваскуляризированного подвздошного трансплантата. При большем размере дефекта методом выбора является малоберцовый трансплантат. Формирование суставной головки возможно из дистального конца трансплантата с последующей его адаптацией в процессе функциональной нагрузки.
Список литературы
1. Пачес АИ. Опухоли головы и шеи. М.: Медицина; 2001. 479 с.
2. Белоусов АЕ. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб.: Гиппократ; 1998. 744 с.
3. Пейпл АД, ред. Пластическая и реконструктивная хирургия лица. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний; 2013. 1136 с.
4. Вавилов ВН, Калакуцкий НВ, Ушаков BC. Непосредственные результаты замещения обширных изъянов на голове и шее трансплантатами с осевым кровоснабжением. В: Проблемы микрохирургии. Тезисы V симпозиума по пластической и реконструктивной хирургии. 15–16 ноября 1994 г., Москва. М.; 1994. с. 31–2.
5. Матякин ЕГ. Реконструктивная пластическая хирургия при опухолях головы и шеи. В: Опухоли головы и шеи: Европейская школа онкологов. М.; 1993.
6. Кропотов МА. Органосохраняющие и реконструктивные операции на нижней челюсти в комбинированном лечении рака слизистой оболочки полости рта. Автореферат дис. … д-ра мед. наук. М.; 2004.
7. Соболевский ВА. Реконструктивная хирургия в лечении больных с местно-распространенными опухолями костей, кожи и мягких тканей. Автореферат дис. … д-ра мед. наук. М.; 2008.
8. Неробеев АИ, Вербо ЕВ, Караян АС, Дробат ГВ. Замещение дефектов нижней зоны лица после удаления новообразований нижней челюсти. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1997;(3): 24–31.
9. Bak M, Jacobson AS, Buchbinder D, Urken ML. Contemporary reconstruction of the mandible. Oral Oncol. 2010;46(2): 71–6. doi: 10.1016/j.oraloncology.2009.11.006.
10. Rana M, Warraich R, Kokemuller H, Lemound J, Essig H, Tavassol F, Eckardt A, Gellrich NC. Reconstruction of mandibular defects – clinical retrospective research over a 10-year period. Head Neck Oncol. 2011;3:23. doi: 10.1186/1758-3284-3-23.
11. Wei FC, Chen HC, Chuang CC, Noordhoff MS. Fibular osteoseptocutaneous flap: anatomic study and clinical application. Plast Reconstr Surg. 1986;78(2): 191–200.
12. Yoshimura H, Ohba S, Yasuta M, Nakai K, Fujieda S, Sano K. Infrazygomatico-coronoid fixation in a segmental mandibular reconstruction with a free vascularized flap: A simple and correct repositioning method without interfering with reconstructive and microsurgical procedures. Head Neck. 2016;38(1): 1679–87. doi: 10.1002/hed.24506.
13. Ritschl LM, Mucke T, Fichter A, Gull FD, Schmid C, Duc JMP, Kesting MR, Wolff KD, Loeffelbein DJ. Functional outcome of CAD/ CAM-assisted versus conventional microvascular, fibular free flap reconstruction of the mandible: a retrospective study of 30 cases. J Reconstr Microsurg. 2017;33(4): 281–91. doi: 10.1055/s-0036-1597823.
14. Sawh-Martinez R, Parsaei Y, Wu R, Lin A, Metzler P, DeSesa C, Steinbacher DM. Improved temporomandibular joint position after 3-dimensional planned mandibular reconstruction. J Oral Maxillofac Surg. 2017;75(1): 197– 206. doi: 10.1016/j.joms.2016.07.032.
15. Tarsitano A, Battaglia S, Ramieri V, Cascone P, Ciocca L, Scotti R, Marchetti C. Shortterm outcomes of mandibular reconstruction in oncological patients using a CAD/CAM prosthesis including a condyle supporting a fibular free flap. J Craniomaxillofac Surg. 2017;45(2): 330–7. doi: 10.1016/j.jcms.2016.12.006.
16. Head C, Alam D, Sercarz JA, Lee JT, Rawnsley JD, Berke GS, Blackwell KE. Microvascular flap reconstruction of the mandible: a comparison of bone grafts and bridging plates for restoration of mandibular continuity. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129(1): 48–54. doi: 10.1016/S0194-59980300480-7.
17. Матякин ЕГ, ред. Реконструктивные операции при опухолях головы и шеи. М.: Вердана; 2009. 224 c.
Almanac of Clinical Medicine. 2017; 45: 486-494
Temporomandibular joint's reconstruction after segmental mandibulectomy in patients with primary and secondary tumors of the mandible
https://doi.org/10.18786/2072-0505-2017-45-6-486-494Abstract
Background: Auto and allografts are used for segmental resection of the mandible with its exarticulation and simultaneous reconstruction. Endoprosthetic replacement of temporomandibular joint (TMJ) may bring good functional results. However, some complications, such as fracture of the fixing part of the endoprosthesis, migration of its head into the middle cranial fossa and prosthesis eruption, can occur in the long-term. The use of revascularized bone autografts allow for replacement of the mandibular defect and to restore TMJ function. Aim: To evaluate functional, aesthetic and oncological results after segmental resection of the mandible with its exarticulation and simultaneous reconstruction with allografts and revascularized bone autografts. Materials and methods: Thirty patients were enrolled into the study, 22 of them being with primary mandibular tumors and 8 with oral cancers originating from mucosa, with advanced involvement of the mandible. Segmental mandibulectomy with simultaneous reconstruction was performed in all patients, with 9 of them having the allograft and endoprosthesis of the articular head and 21 patients having revascularized bone or combined grafts. If only a defect of the mandibular ramus and articular head was to be replaced, we used an iliac free flap (n = 5), whereas for replacement of a defect of the mandibular ramus, body and articular head a fibular free flap was implanted (n = 16). Results: The use of allografts was associated with 4 (44.4%) complication events, such as plate fracture (n = 2) at 2 and 6 years and eruption of the plate. When revascularized grafts were used, complete necrosis was seen in 1 (4.7%) case. The iliac graft was formed with the size of the ramus defect (most often, up to the mandibular angle), and the articular head was formed from the distal part. At least one osteotomy was performed in the fibular graft at the angle, and the articular head was formed in the distal part. Twenty (66.7%) patients are currently disease-free. Six (33.3%) patients died of relapse at 1 to 5 years, and 4 (13.3%) patients died with lung metastases of osteogenic sarcoma of the mandible. Conclusion: Allotransplantation after segmental resection of the mandible gives good functional results, although with a high rate of late complications (44.4%). In patients with limited defects of the mandibular ramus and head, revascularized iliac grafts can be used. In those with large defects, the method of choice is a fibular graft. It is possible to make the articular head of the distal end of the graft with its subsequent adaptation to the functional load.
References
1. Paches AI. Opukholi golovy i shei. M.: Meditsina; 2001. 479 s.
2. Belousov AE. Plasticheskaya, rekonstruktivnaya i esteticheskaya khirurgiya. SPb.: Gippokrat; 1998. 744 s.
3. Peipl AD, red. Plasticheskaya i rekonstruktivnaya khirurgiya litsa. M.: BINOM. Laboratoriya znanii; 2013. 1136 s.
4. Vavilov VN, Kalakutskii NV, Ushakov BC. Neposredstvennye rezul'taty zameshcheniya obshirnykh iz\"yanov na golove i shee transplantatami s osevym krovosnabzheniem. V: Problemy mikrokhirurgii. Tezisy V simpoziuma po plasticheskoi i rekonstruktivnoi khirurgii. 15–16 noyabrya 1994 g., Moskva. M.; 1994. s. 31–2.
5. Matyakin EG. Rekonstruktivnaya plasticheskaya khirurgiya pri opukholyakh golovy i shei. V: Opukholi golovy i shei: Evropeiskaya shkola onkologov. M.; 1993.
6. Kropotov MA. Organosokhranyayushchie i rekonstruktivnye operatsii na nizhnei chelyusti v kombinirovannom lechenii raka slizistoi obolochki polosti rta. Avtoreferat dis. … d-ra med. nauk. M.; 2004.
7. Sobolevskii VA. Rekonstruktivnaya khirurgiya v lechenii bol'nykh s mestno-rasprostranennymi opukholyami kostei, kozhi i myagkikh tkanei. Avtoreferat dis. … d-ra med. nauk. M.; 2008.
8. Nerobeev AI, Verbo EV, Karayan AS, Drobat GV. Zameshchenie defektov nizhnei zony litsa posle udaleniya novoobrazovanii nizhnei chelyusti. Annaly plasticheskoi, rekonstruktivnoi i esteticheskoi khirurgii. 1997;(3): 24–31.
9. Bak M, Jacobson AS, Buchbinder D, Urken ML. Contemporary reconstruction of the mandible. Oral Oncol. 2010;46(2): 71–6. doi: 10.1016/j.oraloncology.2009.11.006.
10. Rana M, Warraich R, Kokemuller H, Lemound J, Essig H, Tavassol F, Eckardt A, Gellrich NC. Reconstruction of mandibular defects – clinical retrospective research over a 10-year period. Head Neck Oncol. 2011;3:23. doi: 10.1186/1758-3284-3-23.
11. Wei FC, Chen HC, Chuang CC, Noordhoff MS. Fibular osteoseptocutaneous flap: anatomic study and clinical application. Plast Reconstr Surg. 1986;78(2): 191–200.
12. Yoshimura H, Ohba S, Yasuta M, Nakai K, Fujieda S, Sano K. Infrazygomatico-coronoid fixation in a segmental mandibular reconstruction with a free vascularized flap: A simple and correct repositioning method without interfering with reconstructive and microsurgical procedures. Head Neck. 2016;38(1): 1679–87. doi: 10.1002/hed.24506.
13. Ritschl LM, Mucke T, Fichter A, Gull FD, Schmid C, Duc JMP, Kesting MR, Wolff KD, Loeffelbein DJ. Functional outcome of CAD/ CAM-assisted versus conventional microvascular, fibular free flap reconstruction of the mandible: a retrospective study of 30 cases. J Reconstr Microsurg. 2017;33(4): 281–91. doi: 10.1055/s-0036-1597823.
14. Sawh-Martinez R, Parsaei Y, Wu R, Lin A, Metzler P, DeSesa C, Steinbacher DM. Improved temporomandibular joint position after 3-dimensional planned mandibular reconstruction. J Oral Maxillofac Surg. 2017;75(1): 197– 206. doi: 10.1016/j.joms.2016.07.032.
15. Tarsitano A, Battaglia S, Ramieri V, Cascone P, Ciocca L, Scotti R, Marchetti C. Shortterm outcomes of mandibular reconstruction in oncological patients using a CAD/CAM prosthesis including a condyle supporting a fibular free flap. J Craniomaxillofac Surg. 2017;45(2): 330–7. doi: 10.1016/j.jcms.2016.12.006.
16. Head C, Alam D, Sercarz JA, Lee JT, Rawnsley JD, Berke GS, Blackwell KE. Microvascular flap reconstruction of the mandible: a comparison of bone grafts and bridging plates for restoration of mandibular continuity. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129(1): 48–54. doi: 10.1016/S0194-59980300480-7.
17. Matyakin EG, red. Rekonstruktivnye operatsii pri opukholyakh golovy i shei. M.: Verdana; 2009. 224 c.
