Альманах клинической медицины. 2016; 44: 6-12
РАЗРАБОТКА СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АУТОИММУННОЙ ПУЗЫРЧАТКОЙ АЗАТИОПРИНОМ ПРИ СТЕРОИДНОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ НА ОСНОВАНИИ ИССЛЕДОВАНИЯ ЕЕ МОЛЕКУЛЯРНЫХ МЕХАНИЗМОВ НА ПОСТРЕЦЕПТОРНОМ УРОВНЕ
https://doi.org/10.18786/2072-0505-2016-44-1-6-12Аннотация
Актуальность. Аутоиммунная пузырчатка – самое тяжелое заболевание кожи и слизистых оболочек, при котором образуются аутоантитела иммуноглобулина класса G к десмоглеи-нам 1 и 3. Применение системных глюкокортикостероидов позволяет купировать активные проявления пузырчатки. Однако у некоторых больных не наблюдается выраженного поло-жительного терапевтического эффекта при лечении системными глюкокортикостероидами в качестве монотерапии, а также в комбинации с иммунодепрессантами и цитостатиками. Цель – разработка схемы лечения больных аутоиммунной пузырчаткой со стероидной резистентностью с использованием азатиоприна. Материал и методы. На первом этапе для раз-работки схемы лечения стероидрезистентных больных пузырчаткой проводился ретроспективный анализ архивных клинических данных 23 больных, проходивших лечение с 2000 по 2014 г. и получавших наряду с основной терапией системными глюкокортикостероидами дополнительную терапию азатиоприном. На втором этапе были обследованы и по разработанной схеме комплексной терапии азатиоприном и системными глюкокортикостероидами пролечены в период с 2013 по 2015 г. 24 пациента с аутоиммунной пузырчаткой, из них 14 стероидрезистентных и 10 стероидчувствительных (контрольная группа). Для определения молекулярных механизмов стероидной резистентности на пострецепторном уровне (влияние преднизолона на включение ³Н-уридина в мРНК лимфоцитов, динамика внутриклеточного содержания ядерного фактора транскрипции NF-κB) использовали полимеразную цепную реакцию в режиме реального времени, радиоизотопный метод и жидкостную сцинтилляционную радиометрию. Результаты. На первом этапе разработана схема лечения больных со стероидрезистентной формой аутоиммунной пузырчатки с применением азатиоприна. Начальная доза азатиоприна составила 150 мг/сут. При достижении положительного эффекта доза препарата снижалась до 100 мг/сут. После снижения дозы системных глюкокортикостероидов до 20 мг/сут дозу азатиоприна снижали до 50 мг/сут (стероидрезистентные больные получали дозу азатиоприна 50 мг/сут от 3 месяцев до 2,5 года). При изучении молекулярных механизмов стероидной резистентности на втором этапе исследования было выявлено, что у 28% стероидрезистентных пациентов при воздействии преднизолона на включение ³Н-уридина в мРНК лимфоцитов обнаруживалось пониженное включение ³Н-уридина, что выражалось в увеличении синтеза тотальной мРНК в лимфоцитах (интервал значений 68,67– 78,35%, р < 0,05). У всех стероидрезистентных пациентов (n = 14) выявлялось увеличение уровня экспрессии гена NF-κB в лимфоцитах по сравнению с контролем (интервал значе-ний 88,8–98,61 и 65,39–86,17% соответственно, р < 0,05). В результате сочетанной терапии системными глюкокортикостероидами и азатиоприном у стероидрезистентных больных установлено снижение внутриклеточного уровня экспрессии гена NF-κB (p < 0,01), что лежит в основе стероидсберегающего эффекта азатиоприна. Заключение. Показано статистически значимое угнетение экспрессии гена NF-κB при изначально повышенных его показателях у больных аутоиммунной пузырчаткой до назначения комбинированной терапии. Наличие такого стероидсберегающего действия азатиоприна позволяет эффективно использовать препарат в случаях стероидрезистентной пузырчатки.
Список литературы
1. Kershenovich R, Hodak E, Mimouni D. Diagnosis and classification of pemphigus and bullous pemphigoid. Autoimmun Rev. 2014;13(4–5):477–81. doi: 10.1016/j.autrev.2014.01.011.
2. Jardin F, Lévesque H, Tilly H. Auto-immune manifestations in Non-Hodgkin's lymphoma. Rev Med Interne. 2005;26(7):557–71.
3. Antonucci A, Negosanti M, Tabanelli M, Varotti C. Treatment of refractory pemphigus vulgaris with anti-CD20 monoclonal antibody (rituximab): five cases. J Dermatolog Treat. 2007;18(3):178–83.
4. Craythorne E, du Viver A, Mufti GJ, Warnakulasuriya S. Rituximab for the treatment of corticosteroid-refractory pemphigus vulgaris with oral and skin manifestations. J Oral Pathol Med. 2011;40(8):616–20. doi: 10.1111/j.1600-0714.2011.01017.x.
5. Ruocco V, Schiavo AL, Ruocco E. Pemphigus vulgaris. In: Katsambas AD, Lotti TM, Dessiniotti C, Massimiliano D'Erme A. European handbook of dermatological treatments. 3rd edition. Berlin – Heidelberg: Springer-Verlag; 2015. p. 707–23.
6. Потекаев НС, Теплюк НП, Сергеев ЮВ, Ястребова РИ, Шкребец СВ, Паничкина TC. Схема снижения низких доз кортикостероидных гормонов при истинной пузырчатке. Клиническая дерматология и венерология. 2003;(3):36–40.
7. Потекаев НС, Теплюк НП, Заборова ВА, Кабаева ТН, Сишикова ЕВ. Терапия истинной пузырчатки. Клиническая дерматология и венерология. 2004;(4):11–4.
8. Теплюк НП, Лепехова АА. Клинические аспекты стероидной резистентности при аутоиммунной пузырчатке. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2014;(2):13–6.
9. Теплюк НП, Духанин АС, Огурцов СИ, Белышева ТС. Влияние преднизолона на обмен вторичных мессенджеров в лимфоцитах больных при истинной акантолитической пузырчатке. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2005;140(9):308–10.
Almanac of Clinical Medicine. 2016; 44: 6-12
DEVELOPMENT OF AZATHIOPRINE-BASED TREATMENT REGIMEN FOR PATIENTS WITH STEROID RESISTANT PEMPHIGUS BASED ON ASSESSMENT OF MOLECULAR MECHANISMS AT THE POST-RECEPTOR LEVEL
https://doi.org/10.18786/2072-0505-2016-44-1-6-12Abstract
Background: Autoimmune pemphigus is the most severe skin and mucous membranes disorders with production of IgG autoantibodies to desmogleins 1 and 3. Administration of systemic corticosteroids may help to abrogate active signs of pemphigus. However, some patients do not give an adequate response to systemic glucocorticosteroid monotherapy, as well as to their combination with immune suppressants and cytostatic agents. Aim: To develop an azathioprine-based treatment regimen for patients with autoimmune pemphigus resistant to steroids. Materials and methods: At the first step of development of a treatment regimen for patients with steroid-resistant pemphigus we analyzed retrospectively a clinical database on 23 patients who had been treated from 2000 to 2014 and whose treatment regimen included azathioprine, in addition to systemic glucocorticosteroids. At the second step, from 2013 to 2015, we assessed and treated with the azathioprine-based regimen 24 patients with autoimmune pemphigus, 14 of them being steroid resistant and 10, steroid sensitive (control group). To assess molecular mechanisms of steroid resistance at the post-receptor level (effect of prednisolone on incorporation of ³Н-uridine into lymphocyte mRNA, changes of intracellular levels of nuclear transcription factor NF-κB) we used a real-time polymerase chain reaction, radioisotope method and liquid scintillation radiometry. Results: At the first step, we developed an azathioprine-based treatment regimen for patients with steroid resistant autoimmune pemphigus. Initial dose of azathioprine was 150 mg daily. After achievement of response, the dose was decreased to 100 mg daily. When the dose of systemic glucocorticosteroids was decreased to 20 mg daily, the dose of azathioprine was decreased to 50 mg daily, thereafter steroid resistant patients were taking azathioprine at a dose of 50 mg daily from 3 months to 2.5 years. Investigation of molecular mechanisms at the second step of the study showed that in 28% of steroid resistant patients there was a decreased incorporation of ³Н-uridine into lymphocyte mRNA under prednisolone treatment with an increase in synthesis of total mRNA in lymphocytes (range, from 68.67 to 78.35%, р < 0.05). Compared to the control group, in all steroid resistant patients (n = 14), an increased NF-κB gene expression in lymphocytes was found (range, from 65.39 to 86.17% and from 88.8 to 98.61%, respectively, р < 0.05). The combination therapy with systemic glucocorticosteroids and azathioprine in steroid resistant patients resulted in a decrease in intracellular NF-κB gene expression (p < 0.01), which underlies the steroid-sparing effect of azathioprine. Conclusion: We demonstrated a statistically significant suppression of NF-κB gene expression in the cases of its high baseline levels before combination therapy in patients with autoimmune pemphigus. The steroid-sparing effect of azathioprine allows for its effective use in steroid-resistant pemphigus.
References
1. Kershenovich R, Hodak E, Mimouni D. Diagnosis and classification of pemphigus and bullous pemphigoid. Autoimmun Rev. 2014;13(4–5):477–81. doi: 10.1016/j.autrev.2014.01.011.
2. Jardin F, Lévesque H, Tilly H. Auto-immune manifestations in Non-Hodgkin's lymphoma. Rev Med Interne. 2005;26(7):557–71.
3. Antonucci A, Negosanti M, Tabanelli M, Varotti C. Treatment of refractory pemphigus vulgaris with anti-CD20 monoclonal antibody (rituximab): five cases. J Dermatolog Treat. 2007;18(3):178–83.
4. Craythorne E, du Viver A, Mufti GJ, Warnakulasuriya S. Rituximab for the treatment of corticosteroid-refractory pemphigus vulgaris with oral and skin manifestations. J Oral Pathol Med. 2011;40(8):616–20. doi: 10.1111/j.1600-0714.2011.01017.x.
5. Ruocco V, Schiavo AL, Ruocco E. Pemphigus vulgaris. In: Katsambas AD, Lotti TM, Dessiniotti C, Massimiliano D'Erme A. European handbook of dermatological treatments. 3rd edition. Berlin – Heidelberg: Springer-Verlag; 2015. p. 707–23.
6. Potekaev NS, Teplyuk NP, Sergeev YuV, Yastrebova RI, Shkrebets SV, Panichkina TC. Skhema snizheniya nizkikh doz kortikosteroidnykh gormonov pri istinnoi puzyrchatke. Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2003;(3):36–40.
7. Potekaev NS, Teplyuk NP, Zaborova VA, Kabaeva TN, Sishikova EV. Terapiya istinnoi puzyrchatki. Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2004;(4):11–4.
8. Teplyuk NP, Lepekhova AA. Klinicheskie aspekty steroidnoi rezistentnosti pri autoimmunnoi puzyrchatke. Rossiiskii zhurnal kozhnykh i venericheskikh boleznei. 2014;(2):13–6.
9. Teplyuk NP, Dukhanin AS, Ogurtsov SI, Belysheva TS. Vliyanie prednizolona na obmen vtorichnykh messendzherov v limfotsitakh bol'nykh pri istinnoi akantoliticheskoi puzyrchatke. Byulleten' eksperimental'noi biologii i meditsiny. 2005;140(9):308–10.
