Альманах клинической медицины. 2020; 48: 341-347
Клинические наблюдения инфаркта миокарда у беременных: роль наследственной тромбофилии
https://doi.org/10.18786/2072-0505-2020-48-059Аннотация
Острый инфаркт миокарда, развившийся во время беременности, представляет собой грозное осложнение с высокой материнской и перинатальной смертностью. По данным литературы, при наследственной тромбофилии чаще выявляются акушерская патология и склонность к венозным тромбозам, тогда как сосуды артериального русла, в том числе коронарные артерии, поражаются редко.
В статье описаны два клинических наблюдения беременных с острым инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом, у которых была выявлена наследственная тромбофилия, связанная с полиморфизмом гена PAI-1-675. У обеих пациенток матери перенесли инфаркт миокарда в молодом возрасте, при этом множественные перинатальные потери в анамнезе зарегистрированы только в одном случае. Установлено, что инфаркт миокарда может развиваться с интенсивных головных болей, отражающих системные ангиоспастические реакции.
На основании клинических наблюдений острого инфаркта миокарда у беременных можно заключить, что оценка уровня тропонина вследствие возможности получения ложноотрицательных результатов должна носить динамический характер, а признаки трансмурального повреждения миокарда на электрокардиограмме могут трансформироваться в интрамуральный инфаркт миокарда. При сочетании наследственной тромбофилии и поражения миокарда отмечено развитие невынашивания беременности и фетоплацен-тарной недостаточности. Причинами поражения коронарного русла у беременных могут быть наследственные тромбофилии, обычно при полиморфизме гена PAI-1-675, а также при его сочетании с гетерозиготным состоянием других генов.
Отсутствие перинатальных потерь в анамнезе и венозных эмболий у беременных с инфарктом миокарда не исключает наличия наследственной тромбофилии, а сама пациентка и семья пробанда в обязательном порядке нуждаются в дообследовании для исключения основной патологии. При лечении инфаркта миокарда может не возникнуть необходимости в проведении интракоронарного вмешательства, терапия может заключаться в назначении нефракционированного или низкомолекулярного гепарина, а также антагонистов кальция.
Список литературы
1. Tripathi B, Kumar V, Pitiliya A, Arora S, Sharma P, Shah M, Atti V, Ram P, Patel B, Patel NJ, Tripathi A, Savani S, Wojtaszek E, Patel T, Deshmukh A, Figueredo V, Gopalan R. Trends in Incidence and Outcomes of Pregnancy-Related Acute Myocardial Infarction (From a Nationwide Inpatient Sample Database). Am J Cardiol. 2019;123(8):1220-7. doi: 10.1016/j.amjcard.2019.01.030.
2. Elkayam U, Jalnapurkar S, Barakkat MN, Khatri N, Kealey AJ, Mehra A, Roth A. Pregnancy-associated acute myocardial infarction: a review of contemporary experience in 150 cases between 2006 and 2011. Circulation. 2014;129(16):1695-702. doi: 10.1161/CIRCU-LATIONAHA.113.002054.
3. Dtuski D, Mierzynski R, Poniedzialek-Czajkowska E, Leszczynska-Gorzelak B. Adverse pregnancy outcomes and inherited thrombophilia. J Perinat Med. 2018;46(4):411-7. doi: 10.1515/jpm-2017-0059.
4. Баринов СВ, Полтанова АА, Плехо РМ, Стариков НВ, Кролевец ЭН, Медянникова ИВ, Тирская ЮИ, Шамина ИВ, Ковалева ЮА, Шлапаков ОВ. Клиническое наблюдение родоразрешения при многоплодной беременности пациентки с крупноочаговым инфарктом миокарда в анамнезе и стентированием коронарной артерии. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(1):76-9. doi: 10.17116/rosakush20191901176.
5. Roth A, Elkayam U. Acute myocardial infarction associated with pregnancy. J Am Coll Cardiol. 2008;52(3):171-80. doi: 10.1016/j.jacc.2008.03.049.
6. Ito H, Taylor L, Bowman M, Fry ET, Hermiller JB, Van Tassel JW. Presentation and therapy of spontaneous coronary artery dissection and comparisons of postpartum versus nonpost-partum cases. Am J Cardiol. 2011;107(11): 1590-6. doi: 10.1016/j.amjcard.2011.01.043.
7. Al-Sadawi M, Shaikh S, Marmur JD, Salcicci-oli L, Kariyanna PT, McFarlane IM. Post-par-tum spontaneous coronary artery dissection: a case report. Am J Med Case Rep. 2018;6(10): 218-21. doi: 10.12691/ajmcr-6-10-6.
8. Elkayam U, Jalnapurkar S, Barakkat MN, Kha-tri N, Kealey AJ, Mehra A, Roth A. Pregnancy-associated acute myocardial infarction: a review of contemporary experience in 150 cases between 2006 and 2011. Circulation. 2014;129(16):1695-702. doi: 10.1161/CIRCU-LATIONAHA.113.002054.
9. Lindor RA, Tweet MS, Goyal KA, Lohse CM, Gulati R, Hayes SN, Sadosty AT. Emergency Department Presentation of Patients with Spontaneous Coronary Artery Dissection. J Emerg Med. 2017;52(3):286-91. doi: 10.1016/j.jemermed.2016.09.005.
10. Hossain N, Shamsi T, Soomro N. Frequency of thrombophilia in patients with adverse pregnancy outcome. J Pak Med Assoc. 2005;55(6): 245-7.
11. Галайко МВ, Рыбина ОВ, Литвиненко МС, Климов ЮВ, Альтшулер БЮ, Губкин АВ. Тромбофилия и беременность. Клиническая онкогематология. 2017;10(3): 409-22. doi: 10.21320/2500-2139-2017-103-409-422.
12. Trasca LF, Patrascu N, Bruja R, Munteanu O, Cirstoiu M, Vinereanu D. Therapeutic Implications of Inherited Thrombophilia in Pregnancy. Am J Ther. 2019;26(3):e364-74. doi: 10.1097/MJT.0000000000000985.
13. Bohiltea RE, Turcan N, Muresian H, Condu S, Bratila E, Cirstoiu MM. Postpartum Aortic Bifurcation Thrombosis on the Background of Thrombophilic Disorder. Maedica (Bucur). 2016;11(3):241-4.
14. Фазлиахметова АГ, Богданов ЭИ. Тромбофилия и инсульт. Практическая медицина. 2016;4-2(96):133-6.
15. Кокорин ВА, Кочмарева ЕА, Варданян АГ, Кондрашова ЕА, Хохлова НВ, Дорошенко ДА, Каширин ВВ, Конышева ОВ. Некомпактный миокард левого желудочка у беременной пациентки с наследственной тромбофилией: разбор клинического случая. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2017;12(2): 222-5. doi: 10.14300/mnnc.2017.12064.
16. Couto E, Nomura ML, Barini R, Pinto e Silva JL. Pregnancy-associated venous thromboembolism in combined heterozygous factor V Leiden and prothrombin G20210A mutations. Sao Paulo Med J. 2005;123(6):286-8. doi: 10.1590/s1516-31802005000600007.
17. Gerhardt A, Scharf RE, Beckmann MW, Struve S, Bender HG, Pillny M, Sandmann W, Zotz RB. Prothrombin and factor V mutations in women with a history of thrombosis during pregnancy and the puerperium. N Engl J Med. 2000;342(6):374-80. doi: 10.1056/NEJM200002103420602.
18. Kim RJ, Becker RC. Association between factor V Leiden, prothrombin G20210A, and methylenetetrahydrofolate reductase C677T mutations and events of the arterial circulatory system: a meta-analysis of published studies. Am Heart J. 2003;146(6):948-57. doi: 10.1016/S0002-8703(03)00519-2.
19. Chen H, Nie S, Lu M. Association between plasminogen activator inhibitor-1 gene polymorphisms and recurrent pregnancy loss: a systematic review and meta-analysis. Am J Reprod Immunol. 2015;73(4):292-300. doi: 10.1111/aji.12321.
20. Jung RG, Motazedian P, Ramirez FD, Simard T, Di Santo P, Visintini S, Faraz MA, Labinaz A, Jung Y, Hibbert B. Association between plasminogen activator inhibitor-1 and cardiovascular events: a systematic review and me-ta-analysis. Thromb J. 2018;16:12. doi: 10.1186/s12959-018-0166-4.
21. Song C, Burgess S, Eicher JD, O'Donnell CJ, Johnson AD. Causal Effect of Plasminogen Activator Inhibitor Type 1 on Coronary Heart Disease. J Am Heart Assoc. 2017;6(6):e004918. doi: 10.1161/JAHA.116.004918.
22. James AH, Jamison MG, Biswas MS, Brancazio LR, Swamy GK, Myers ER. Acute myocardial infarction in pregnancy: a United States population-based study. Circulation. 2006;113(12): 1564-71. doi: 10.1161/CIRCULATIONA-HA.105.576751.
23. Kealey A. Coronary artery disease and myocardial infarction in pregnancy: a review of epidemiology, diagnosis, and medical and surgical management. Can J Cardiol. 2010;26(6):185-9. doi: 10.1016/s0828-282x(10)70397-4.
24. Мравян СР, Петрухин ВА, Давыдова ТВ, Будыкина ТС, Тишенина РС, Пронина ВП, Гришин ВЛ. Особенности ведения беременности после множественного стентирования коронарных артерий. Клиническая медицина. 2012;90(9):69-74.
25. Макацария АД., Бицадзе ВО. Антифосфолипидный синдром, генетические тромбофилии в патогенезе основных форм акушерской патологии. Русский медицинский журнал. 2006;S0:2-10.
Almanac of Clinical Medicine. 2020; 48: 341-347
Clinical cases of myocardial infarction in pregnant women: the role of hereditary thrombophilia
https://doi.org/10.18786/2072-0505-2020-48-059Abstract
Acute myocardial infarction during pregnancy is a threatening complication with high maternal and perinatal mortality. According to the literature, hereditary thrombophilia is commonly associated with obstetric disorders and susceptibility to venous thrombosis, whereas arterial part of the vasculature, including coronary, is rarely involved. The article describes two clinical cases of pregnant women with acute myocardial infarction and post-infarction cardiosclerosis, in whom hereditary thrombophilia, associated with the gene PAI-1-675 polymorphism, was diagnosed. Mothers of both patients had suffered myocardial infarction at a young age, while past history of only one pregnant woman was remarkable for multiple perinatal losses. Myocardial infarction may manifest with intense headache mirroring systemic angiospasm.
Based on the clinical observations of acute myocardial infarction in pregnancy, one could conclude that measurements of troponin levels that might be false negative should be done repeatedly, while the signs of transmural myocardial injury at ECG can evolve into those of an intramural myocardial infarction. Miscarriage and fetoplacental insufficiency have been found in the patients with combination of hereditary thrombophilia and myocardial injury. Coronary artery damage in pregnant women can be the result of hereditary thrombophilia, most often associated with the PAI-1-675 gene polymorphism, as well as its combination with the heterozygous state of other genes.
The absence of past perinatal losses and venous thromboembolism in pregnant women with myocardial infarction does not exclude hereditary thrombophilia, and additional work-up of the patient and the proband family is mandatory to exclude the underlying pathology. The course of myocardial infarction may not require an intracoronary intervention, and treatment may consist of non-fractionated or low molecular weight heparin and calcium antagonists.
References
1. Tripathi B, Kumar V, Pitiliya A, Arora S, Sharma P, Shah M, Atti V, Ram P, Patel B, Patel NJ, Tripathi A, Savani S, Wojtaszek E, Patel T, Deshmukh A, Figueredo V, Gopalan R. Trends in Incidence and Outcomes of Pregnancy-Related Acute Myocardial Infarction (From a Nationwide Inpatient Sample Database). Am J Cardiol. 2019;123(8):1220-7. doi: 10.1016/j.amjcard.2019.01.030.
2. Elkayam U, Jalnapurkar S, Barakkat MN, Khatri N, Kealey AJ, Mehra A, Roth A. Pregnancy-associated acute myocardial infarction: a review of contemporary experience in 150 cases between 2006 and 2011. Circulation. 2014;129(16):1695-702. doi: 10.1161/CIRCU-LATIONAHA.113.002054.
3. Dtuski D, Mierzynski R, Poniedzialek-Czajkowska E, Leszczynska-Gorzelak B. Adverse pregnancy outcomes and inherited thrombophilia. J Perinat Med. 2018;46(4):411-7. doi: 10.1515/jpm-2017-0059.
4. Barinov SV, Poltanova AA, Plekho RM, Starikov NV, Krolevets EN, Medyannikova IV, Tirskaya YuI, Shamina IV, Kovaleva YuA, Shlapakov OV. Klinicheskoe nablyudenie rodorazresheniya pri mnogoplodnoi beremennosti patsientki s krupnoochagovym infarktom miokarda v anamneze i stentirovaniem koronarnoi arterii. Rossiiskii vestnik akushera-ginekologa. 2019;19(1):76-9. doi: 10.17116/rosakush20191901176.
5. Roth A, Elkayam U. Acute myocardial infarction associated with pregnancy. J Am Coll Cardiol. 2008;52(3):171-80. doi: 10.1016/j.jacc.2008.03.049.
6. Ito H, Taylor L, Bowman M, Fry ET, Hermiller JB, Van Tassel JW. Presentation and therapy of spontaneous coronary artery dissection and comparisons of postpartum versus nonpost-partum cases. Am J Cardiol. 2011;107(11): 1590-6. doi: 10.1016/j.amjcard.2011.01.043.
7. Al-Sadawi M, Shaikh S, Marmur JD, Salcicci-oli L, Kariyanna PT, McFarlane IM. Post-par-tum spontaneous coronary artery dissection: a case report. Am J Med Case Rep. 2018;6(10): 218-21. doi: 10.12691/ajmcr-6-10-6.
8. Elkayam U, Jalnapurkar S, Barakkat MN, Kha-tri N, Kealey AJ, Mehra A, Roth A. Pregnancy-associated acute myocardial infarction: a review of contemporary experience in 150 cases between 2006 and 2011. Circulation. 2014;129(16):1695-702. doi: 10.1161/CIRCU-LATIONAHA.113.002054.
9. Lindor RA, Tweet MS, Goyal KA, Lohse CM, Gulati R, Hayes SN, Sadosty AT. Emergency Department Presentation of Patients with Spontaneous Coronary Artery Dissection. J Emerg Med. 2017;52(3):286-91. doi: 10.1016/j.jemermed.2016.09.005.
10. Hossain N, Shamsi T, Soomro N. Frequency of thrombophilia in patients with adverse pregnancy outcome. J Pak Med Assoc. 2005;55(6): 245-7.
11. Galaiko MV, Rybina OV, Litvinenko MS, Klimov YuV, Al'tshuler BYu, Gubkin AV. Trombofiliya i beremennost'. Klinicheskaya onkogematologiya. 2017;10(3): 409-22. doi: 10.21320/2500-2139-2017-103-409-422.
12. Trasca LF, Patrascu N, Bruja R, Munteanu O, Cirstoiu M, Vinereanu D. Therapeutic Implications of Inherited Thrombophilia in Pregnancy. Am J Ther. 2019;26(3):e364-74. doi: 10.1097/MJT.0000000000000985.
13. Bohiltea RE, Turcan N, Muresian H, Condu S, Bratila E, Cirstoiu MM. Postpartum Aortic Bifurcation Thrombosis on the Background of Thrombophilic Disorder. Maedica (Bucur). 2016;11(3):241-4.
14. Fazliakhmetova AG, Bogdanov EI. Trombofiliya i insul't. Prakticheskaya meditsina. 2016;4-2(96):133-6.
15. Kokorin VA, Kochmareva EA, Vardanyan AG, Kondrashova EA, Khokhlova NV, Doroshenko DA, Kashirin VV, Konysheva OV. Nekompaktnyi miokard levogo zheludochka u beremennoi patsientki s nasledstvennoi trombofiliei: razbor klinicheskogo sluchaya. Meditsinskii vestnik Severnogo Kavkaza. 2017;12(2): 222-5. doi: 10.14300/mnnc.2017.12064.
16. Couto E, Nomura ML, Barini R, Pinto e Silva JL. Pregnancy-associated venous thromboembolism in combined heterozygous factor V Leiden and prothrombin G20210A mutations. Sao Paulo Med J. 2005;123(6):286-8. doi: 10.1590/s1516-31802005000600007.
17. Gerhardt A, Scharf RE, Beckmann MW, Struve S, Bender HG, Pillny M, Sandmann W, Zotz RB. Prothrombin and factor V mutations in women with a history of thrombosis during pregnancy and the puerperium. N Engl J Med. 2000;342(6):374-80. doi: 10.1056/NEJM200002103420602.
18. Kim RJ, Becker RC. Association between factor V Leiden, prothrombin G20210A, and methylenetetrahydrofolate reductase C677T mutations and events of the arterial circulatory system: a meta-analysis of published studies. Am Heart J. 2003;146(6):948-57. doi: 10.1016/S0002-8703(03)00519-2.
19. Chen H, Nie S, Lu M. Association between plasminogen activator inhibitor-1 gene polymorphisms and recurrent pregnancy loss: a systematic review and meta-analysis. Am J Reprod Immunol. 2015;73(4):292-300. doi: 10.1111/aji.12321.
20. Jung RG, Motazedian P, Ramirez FD, Simard T, Di Santo P, Visintini S, Faraz MA, Labinaz A, Jung Y, Hibbert B. Association between plasminogen activator inhibitor-1 and cardiovascular events: a systematic review and me-ta-analysis. Thromb J. 2018;16:12. doi: 10.1186/s12959-018-0166-4.
21. Song C, Burgess S, Eicher JD, O'Donnell CJ, Johnson AD. Causal Effect of Plasminogen Activator Inhibitor Type 1 on Coronary Heart Disease. J Am Heart Assoc. 2017;6(6):e004918. doi: 10.1161/JAHA.116.004918.
22. James AH, Jamison MG, Biswas MS, Brancazio LR, Swamy GK, Myers ER. Acute myocardial infarction in pregnancy: a United States population-based study. Circulation. 2006;113(12): 1564-71. doi: 10.1161/CIRCULATIONA-HA.105.576751.
23. Kealey A. Coronary artery disease and myocardial infarction in pregnancy: a review of epidemiology, diagnosis, and medical and surgical management. Can J Cardiol. 2010;26(6):185-9. doi: 10.1016/s0828-282x(10)70397-4.
24. Mravyan SR, Petrukhin VA, Davydova TV, Budykina TS, Tishenina RS, Pronina VP, Grishin VL. Osobennosti vedeniya beremennosti posle mnozhestvennogo stentirovaniya koronarnykh arterii. Klinicheskaya meditsina. 2012;90(9):69-74.
25. Makatsariya AD., Bitsadze VO. Antifosfolipidnyi sindrom, geneticheskie trombofilii v patogeneze osnovnykh form akusherskoi patologii. Russkii meditsinskii zhurnal. 2006;S0:2-10.
