Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) от аллогенного донора – стандартный метод терапии лейкозов высокой группы риска, позволяющий излечивать пациентов с лейкозами, резистентными к программной химиотерапии. Ключевой биологической и клинической проблемой ТГСК остается реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ). В НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева с 2012 г. в качестве платформы для профилактики РТПХ при ТГСК использовалась ex vivo деплеция ab-Т-лимфоцитов. Успешное применение данного подхода к профилактике РТПХ позволило снизить риск клинически значимой острой и хронической РТПХ до 15–20 %, а трансплантационную смертность до 5–10 %. Риск рецидива гемобластоза составляет 20–30 %, а при выполнении ТГСК вне ремиссии достигает 50 %. В лейкемогенезе установлена роль эпигенетических механизмов в формировании опухолевого фенотипа и предложены фармакологические подходы. К новым классам препаратов относятся ингибиторы протеасомы, такие как бортезомиб. Относительно небольшая токсичность эпигенетической терапии и ингибитора протеасомы делает их использование в посттрансплантационном периоде привлекательным подходом в профилактике рецидивов. Применение профилактической терапии после ТГСК рассматривалось нами как один из возможных подходов, направленных на снижение частоты рецидивов. В настоящей работе исследуется комбинация гипометилирующей терапии (азацитидин), HDAC-ингибитора (вальпроевая кислота) и ингибитора протеасомы (бортезомиб). Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. Циклы комбинированной терапии выполнялись после приживления трансплантата и у части пациентов сопровождались инфузией модифицированных донорских лимфоцитов, обогащенных NK-клетками либо Т-лимфоцитами памяти. В исследуемую группу включены 35 пациентов детского возраста с гемобластозами, получивших ТГСК в период с марта 2013 г. по ноябрь 2016 г. Медиана возраста 6,9 года. У 23 пациентов выявлен острый миелоидный лейкоз (ОМЛ), у 11 – острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ), в 1 случае – ювенильный миеломоноцитарный лейкоз (ЮММЛ). У 21 пациента на момент ТГСК сохранялась полная клинико-гематологическая ремиссия, у 14 больных (ОМЛ – 12, ОЛЛ – 1, ЮММЛ – 1) трансплантация выполнена вне ремиссии.  Кондиционирование выполнялось на основе треосульфана и мелфалана (n = 26), тиотепы (n = 8) или этопозида (n = 1). Посттрансплантационная химиотерапия включала азацитидин в дозе 30 мг/м 2 внутривенно в течение 5 дней, бортезомиб в дозе 1,3 мг/м 2 подкожно (№ 2), вальпроевую кислоту по 250 мг 3 раза в сутки рer оs (№ 6). Было запланировано проведение 3 курсов с перерывом 30 дней. Инфузия донорских лимфоцитов проводилась на 7-й день от начала блока. Проведено 92 курса после ТГСК. Основным побочным явлением терапии была гематологическая токсичность. Транзиторная висцеральная токсичность зарегистрирована после 46 (50 %) курсов. Ни одного случая развития острой РТПХ после инфузии донорских лимфоцитов зафиксировано не было. На момент анализа медиана наблюдения составила 6,5 года. Кумулятивный риск развития острой РТПХ II–IV стадии составил 19 % (95 % доверительный интервал (ДИ) 12–32). Рецидив основного заболевания развился у 19 пациентов с медианой 6 мес от ТГСК. Шестнадцать пациентов умерли от прогрессии основного заболевания или последующей терапии, медиана 11,76 мес. Кумулятивная вероятность развития рецидива составила 54 % (95 % ДИ 40–73). Для группы трансплантированных в статусе клинико-гематологической ремиссии – 48 % (95 % ДИ 30–75), для трансплантированных вне ремиссии – 64 % (95 % ДИ 43–95). Бессобытийная выживаемость во всей группе составила 46 % (95 % ДИ 29–62), 52 % (95 % ДИ 31–73) у пациентов, трансплантированных в ремиссии, и 36 % (95 % ДИ 10–60) при ТГСК вне ремиссии. Случаев смерти от осложнений ТГСК, не связанных с рецидивом заболевания, в исследуемой группе зарегистрировано не было. В группе пациентов с ОМЛ кумулятивный риск рецидива составил 45 % (95 % ДИ 40–74) в группе клинико-гематологической ремиссии, тогда как для продвинутой стадии болезни на момент проведения ТГСК – 58 % (95 % ДИ 36–94). Общая выживаемость составила 53 % (95 % ДИ 31–73), 63 % (95 % ДИ 35–92) для пациентов, трансплантированных в ремиссии, и 41% (95 % ДИ 14–70) для получивших ТГСК вне ремиссии. Бессобытийная выживаемость составила 54 % (95 % ДИ 30–62) для группы ремиссии и 41% (95 % ДИ 14–69) для группы рецидива. При ОЛЛ кумулятивный риск рецидива составил 54 % (95% ДИ 31–93), общая выживаемость – 72 % (95 % ДИ 46–91), бессобытийная выживаемость – 45 % (95 % ДИ 16–75). Оценивая в целом опыт проведения профилактической терапии на основе децитабина и азацитидина после ТГСК с деплецией ab-Т-лимфоцитов, полагаем, что данный подход следует рассматривать как сугубо экспериментальный и допустимый к использованию в рамках проспективных клинических исследований в четко очерченных когортах пациентов.

   Hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) from an allogeneic donor is a standard treatment for high-risk leukemia that makes it possible to cure patients with chemotherapy-resistant leukemia. “Graft-versus-host” disease (GVHD) is the key biological and clinical problem associated with HSCT. Ex vivo depletion of ab-T cells has been used at the Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology since 2012 as a means to prevent GVHD after HSCT. The successful application of this approach to GVHD prevention has reduced the risk of clinically significant acute GVHD and chronic GVHD to 15–20 %, and transplant-related mortality – to 5–10 %. The risk of relapse is 20–30 %, but when HSCT is performed in active disease, it increases to 50 %. The role of epigenetic mechanisms in the formation of the tumor phenotype has been established, and pharmacological approaches have been proposed. New drug classes include proteasome inhibitors such as bortezomib. The relatively low toxicity of epigenetic therapy and proteasome inhibitors makes their use in the post-transplant period an attractive approach to relapse prevention. We regarded prophylaxis after HSCT as one of the possible approaches that could help reduce relapse rate. Here we explore the effects of hypomethylation therapy (azacitidine) combined with an HDAC inhibitor (valproic acid) and a proteasome inhibitor (bortezomib). The study was approved by the Independent Ethics Committee and the Scientific Council of the Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology. Combination therapy cycles were carried out after engraftment and in some patients, were accompanied by infusions of modified donor lymphocytes enriched in NK cells or memory T cells. The experimental group included 35 pediatric patients with hemoblastoses who had received HSCT from March 2013 to November 2016. The median age was 6.9 years. Twenty-three children had acute myeloid leukemia (AML), 11 patients – acute lymphoblastic leukemia (ALL), and one patient was diagnosed with juvenile myelomonocytic leukemia (JMML). Twenty-one patients were in complete clinical and hematologic remission at the time of HSCT while 14 patients (AML – 12, ALL – 1, JMML – 1) underwent HSCT in active disease. The patients were conditioned with treosulfan and melphalan (n = 26), thiotepa (n = 8), or etoposide (n = 1). Post-transplantation chemotherapy included azacitidine at a dose of 30 mg/m 2 IV for 5 days, bortezomib at a dose of 1.3 mg/m 2 s.c. (No. 2), and valproic acid at a dose of 250 mg 3 times a day р.о. (No. 6). The patients were planned to receive 3 cycles of post-transplantation chemotherapy with a break of 30 days between each treatment. Donor lymphocyte infusions were given on Day 7 of each cycle. A total of 92 cycles were conducted after HSCT. The most common side effect of treatment was hematologic toxicity. Transient visceral toxicity was registered after 46 (50 %) chemotherapy cycles. There were no cases of acute GVHD after donor lymphocyte infusions. At the time of the analysis, the median follow-up was 6.5 years. The cumulative risk of grade II–IV acute GVHD was 19% (95 % confidence interval (CI) 12–32). Nineteen patients relapsed at a median of 6 months after HSCT. Sixteen patients died of disease progression or complications related to subsequent treatment at a median of 11.76 months. The cumulative probability of relapse was 54% (95% CI 40–73). The cumulative probability of relapse in the patients transplanted in clinical and hematologic remission and those in active disease was 48% (95% CI 30–75) and 64 % (95 % CI 43–95), respectively. The event-free survival in the entire group of patients was 46 % (95 % CI 29–62). The event-free survival rates in the patients transplanted in remission and in active disease were 52% (95% CI 31–73) and 36 % (95 % CI 10–60), respectively. There were no deaths of complications of HSCT that were not associated with the recurrence of the disease in the experimental group. The cumulative risk of relapse among the AML patients in clinical and hematologic remission at the time of HSCT and those with advanced stage of the disease was 45 % (95 % CI 40–74) and 58 % (95 % CI 36–94), respectively. The overall survival was 53 % (95 % CI 31–73); the overall survival for the patients transplanted in remission and those who received HSCT in active disease was 63% (95 % CI 35–92) and 41% (95% CI 14–70), respectively. The event-free survival was 54% (95% CI 30–62) in the remission group and 41% (95 % CI 14–69) in the relapse group. In the ALL patients, the cumulative risk of relapse was 54 % (95 % CI 31–93); the overall and event-free survival rates were 72 % (95 % CI 46–91) and 45 % (95 % CI 16–75), respectively. Our analysis of the overall experience of prophylactic treatment with decitabine and azacitidine after ab-T cell-depleted HSCT suggests that this approach should be considered purely experimental and acceptable for prospective clinical studies in clearly defined cohorts of patients.