Качество медикаментозной терапии у больных со стабильной ишемической болезнью сердца по данным наблюдательного исследования в рамках амбулаторного регистра

Введение

Вторичная профилактика ишемической болезни сердца (ИБС), основанная на данных доказательной медицины и современных клинических рекомендациях (КР), может существенно снизить риск сердечно-сосудистых осложнений. Лечение пациентов с ИБС включает коррекцию модифицируемых факторов риска, прием препаратов с доказанным влиянием на прогноз заболевания и качество жизни больных (антиангинальных препаратов) [1]. По данным ряда исследований, российских и зарубежных, большое количество пациентов при длительной терапии не достигают необходимой приверженности лечению ИБС [2-4], что, в т.ч. демонстрируют результаты исследования EUROSPIRE V (European Action on Secondary and Primary Prevention by Intervention to Reduce Events) (2016-2017гг), где прием антиагрегантов составил 92,7% в целом, β-блокаторов (ББ) — 81%, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) — 57,3%, антагонистов рецепторов ангиотензина (АРА) — 18,4%, статинов — 80,8% [5]. По данным регистра ИБС, артериальной гипертонии (АГ) и хронической сердечной недостаточности в 2013г, несмотря на высокую приверженность врачей к назначению необходимой терапии, отмечена низкая приверженность больных к приему антиагрегантов, статинов и иАПФ/АРА — 40, 30 и 70%, соответственно [6]. Недостаточная приверженность к приему лекарственных препаратов выявлена в регистрах Crusade (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines) и Action (A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine GITS), где через 3 мес. наблюдения прием рекомендованной терапии подтвержден только у 72% пациентов [7]. Только 24,5% больных, перенесших обострение ИБС, при первичном обращении (n=150) имели целевое артериальное давление (АД), 18,5% достигли целевого уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) [8]. Также продемонстрирована низкая приверженность к приему рекомендованной лекарственной терапии (n=70) (время наблюдения 8,3 мес.).

Для оценки качества проводимой терапии и достижения целевых значений ХС ЛНП и АД у пациентов со стабильной ИБС нами было проведено исследование, включающее 3 визита пациентов в течение 12 мес. В предыдущей публикации были описаны результаты коррекции, сделанные во время исходной консультации [9].

Показано существенное улучшение качества терапии через 3 мес. после ее коррекции (визит V1) по сравнению с визитом первичного обращения (визит V0): увеличение частоты приема пациентами ББ, гиполипидемических препаратов, рост числа больных, принимающих все 4 основных препарата, согласно КР (статины, антиагреганты/антиагреганты и антикоагулянты у пациентов с фибрилляцией предсердий, ББ, иАПФ)/АРА) с 44 до 65,5%. Около 90% пациентов с АГ достигли целевого уровня систолического АД, около 50% больных достигли целевого уровня ХС ЛНП <1,8 ммоль/л [9]. Во время второго визита (V1) была проведена коррекция лечения — назначена комбинированная гиполипидемическая терапия, увеличены дозы принимаемых препаратов, проведена беседа о необходимости их регулярного приема.

Цель — оценить приверженность назначенному лечению и устойчивость достигнутого за 3 мес. эффекта по улучшению качества терапии у пациентов со стабильно протекающей ИБС через 12 мес. наблюдения.

Материал и методы

Проспективное наблюдательное исследование ALIGN (TherApy in stabLe Coronary Artery dIsease Patients According to Clinical GuideliNes) зарегистрировано на сайте www.clinicaltrials.gov (ALIGN Trial Identifier: NCT04162561). Подробно протокол исследования ALIGN описан ранее [10].

Исследование одобрено независимым этическим комитетом НМИЦ ТПМ. Каждый больной подписывал информированное согласие на участие в исследовании.

Исследование включало 3 визита, обследовано 73 пациента. В исследование были включены пациенты с подтвержденной стабильной ИБС в анамнезе, впервые обратившиеся или не наблюдавшиеся в специализированном кардиологическом подразделении >3 лет; период набора пациентов — 01.12.2017-31.12.2019гг. Критерии невключения: перенесенный острый коронарный синдром в течение 30 сут. перед обращением и отказ соблюдать график визитов или подписать форму информированного согласия. Визит первичного обращения (V0) с оценкой исходных показателей АД, ХС ЛНП, приверженности пациентов лечению и последующей коррекцией терапии; повторный визит (V1) через 3 мес. — оценка качества получаемой пациентом терапии и достижения целевых показателей АД и ХС ЛНП, визит через 12 мес. (V2) с оценкой достигнутых результатов, устойчивости эффекта получаемой терапии и приверженности лечению. На третьем визите исследования ALIGN (V2) через 12 мес. после первичного обращения были обследованы 57 пациентов (47 мужчин и 10 женщин). Отозвали свое согласие на участие в исследовании после первичного обращения (визит V0) 14 (19,2%) человек, 1 пациент умер по причине онкологии, 1 пациент умер по причине сердечно-сосудистого заболевания. Отклик составил 80,8%. Во время третьего визита также проводилась оценка качества терапии и ее соответствие действующим на момент исследования КР, достижение целевых значений АД ≤140/90 мм рт.ст. [8] и ХС ЛНП <1,8 ммоль/л [11]. Данные о лабораторных показателях липидного профиля у 5 (9,6%) больных не были доступны на третьем визите. Средний возраст обследованных мужчин составил 68,6 лет±8,5 лет, женщин — 70,9±8,5 лет. В данной публикации приведена информация, полученная на третьем визите (визит V2) через 12 мес. после первичной коррекции терапии. За время наблюдения 3-12 мес. запланированных активных визитов в центр не было, однако больные могли самостоятельно обращаться в специализированное кардиологическое подразделение научно-исследовательского центра или к врачу по месту жительства. Количество повторных обращений в центр вне запланированного графика составило 20%.

Приверженность лечению оценивалась при помощи оригинального опросника — Шкалы приверженности Национального общества доказательной фармакотерапии с целью выявления нарушения в приеме лекарственной терапии и ее причин, в т.ч. несоблюдение режима приема, прекращение приема лекарственных препаратов (ЛП) при первичном обращении пациента и через 12 мес. наблюдения [12]. Критерии приверженности описаны ранее [10]. Абсолютно приверженными считали пациентов, полностью соблюдавших врачебные рекомендации. Пациенты, нарушающие режим приема или изменяющие суточную дозу ЛП без рекомендации лечащего врача, прекращающие прием ЛП, были объединены в подгруппу неприверженных.

Статистический анализ. Выполнен с использованием стандартных методов описательной статистики при помощи статистического пакета SPSS Statistics 20 (IBM, США). Гипотеза о нормальности распределения определялась при помощи критерия однородности Колмогорова-Смирнова. Данные представлены в виде средних значений и среднеквадратичных отклонений (M±SD) (количественные показатели) при нормальном распределении, а также в виде процентов (качественные показатели). При распределении, отличном от нормального, количественные данные представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха [Q25%; Q75%]. Для сравнения количественных данных использовались критерий Манна-Уитни и Краскела-Уоллиса. Для аналитической статистики качественных показателей применялись критерий χ² Пирсона и точный критерий Фишера (для таблиц 2×2), z-критерий для сравнения пропорций. С помощью таблиц сопряженности 2×2 определялось отношение шансов с 95% доверительным интервалом. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

Средний возраст обследованных мужчин составил 68,6±8,5 лет, женщин – 70,9±8,5 лет. Более половины пациентов в исследуемой группе перенесли операции реваскуляризации миокарда (аортокоронарное шунтирование — 15,5% пациентов, чрескожное коронарное вмешательство — 52% пациентов), 46% больных имели в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда, клинику стенокардии напряжения описывали 62% пациентов, 90% больных страдали АГ.

Во время визита V2 (через год наблюдения) отмечается некоторое снижение частоты приема АРА и иАПФ по сравнению с визитом повторной коррекции терапии V1, статистически незначимое (таблица 1).

Отмеченное во время второго визита (V1) статистически значимое снижение АД сохранялось на визите V2 (таблица 2). Ме систолического АД при первичном обращении составила 130 [ 120-140] мм рт.ст., диастолического – 80 [ 70 85] мм рт.ст., при повторном визите в центр через 3 мес. после коррекции Ме систолического АД — 128 [ 118-134] мм рт.ст., диастолического — 80 [ 70-80] мм рт.ст., при повторном обращении через 12 мес. Ме систолического АД составила 120 [ 115-134] мм рт.ст., диастолического — 80 [ 70-80] мм рт.ст. Такие же результаты получены и по достижению целевого уровня ХС ЛНП (таблица 3). Не предоставили результаты анализов о показателях липидного профиля 5 (9,6%) человек, в связи с тем, что им не были назначены исследования клинико-лабораторных показателей врачом по месту жительства.

Количество пациентов, принимающих все 4 препарата (65,6%) в соответствии с КР, практически не изменилось к визиту V2 (59,0%) (рисунок 1).

При оценке полученных результатов по шкале приверженности Национального общества доказательной фармакотерапии среди пациентов отмечается тенденция к увеличению общей приверженности к лечению по сравнению с визитом первичного обращения (р=0,2) (рисунок 2).

Наиболее частыми причинами неприверженности к лечению были нежелание пациента принимать большое количество препаратов длительно, опасение побочных эффектов, реже — забывчивость, отсутствие улучшения и высокая цена препарата.

У абсолютно приверженных пациентов шанс достичь целевого уровня ХС ЛНП был на 30% выше, чем у неприверженных больных: отношение шансов 1,32, 95% доверительный интервал: 1,04-1,68 (р=0,03).

Обсуждение

Настоящее исследование показывает возможности улучшения качества терапии и ее соответствия КР. За время наблюдения пациентов в течение 12 мес. удалось достичь улучшения приема ББ и гиполипидемических препаратов и улучшить приверженность больных на протяжении всего времени наблюдения. Данные результаты согласуются с работами Shen Q, et al. (2021) [13] и ASPIRE-3- PREVENT [14]. Отмечается также увеличение числа больных, принимавших все 4 основные группы ЛП. Среди пациентов с АГ имеет место значимое увеличение количества больных, достигших целевого АД и целевого ХС ЛНП среди всех пациентов, принимавших участие в исследовании, через 3 мес. наблюдения, которое сохраняется и к окончанию годового наблюдения.

Результаты, полученные в настоящем исследовании, согласуются с данными, описанными в ряде зарубежных и российских работ, также демонстрирующих высокую частоту приема рекомендованной КР терапии (преимущественно ББ, статинами, антитромботическими препаратами) [15-19], однако в половине из указанных исследований отмечено недостаточное достижение целевых уровней АД и ХС ЛНП [13][17][19].

Достигнутый на визите повторного приема через 3 мес. наблюдения (V1) эффект после коррекции терапии в целом сохраняется и на визите через 12 мес. (V2), что превосходит данные, полученные в исследованиях Abdu FA, et al. (2020г, время наблюдения 2 года), и DYSIS II (Dyslipidemia International Study II) (время наблюдения 120 дней), где отмечено более значимое снижение частоты приема лекарственной терапии после выписки из стационара [20][21].

Результаты по повышению приверженности терапии у пациентов и достижению целевого АД за время наблюдения совпадают с данными работы Фитилева С.Б. и др. (2021) [22] в исследовании "Фармацевтическая опека" (n=126) и превосходят данные Соколовой Н.Ю. (Тверь, 2011-2014гг) [23], где только у трети опрошенных пациентов описана высокая общая приверженность к лечению.

Данные настоящего исследования, полученные за год наблюдения, превосходят данные, приведенные в сообщении Лысовой Д. П. и др. (2018) по достижению целевого АД и факту приема статинов (52,3%), ББ (59,2%), антиагрегантов (83,1%) [24].

Особенностью настоящего исследования ALIGN было то, что оно фактически включало 2 этапа: на первом этапе (визиты V0 и V1) выполнена попытка улучшить приверженность врачей к соблюдению КР и привести терапию больных со стабильно протекающей ИБС в соответствие с КР, на втором этапе (визит V2) оценить длительную приверженность пациентов к назначенному лечению и его эффективность.

Похожие результаты были получены в проведенном Farkouh M, et al. анализе 3-х крупных клинических исследований, включавших пациентов с реваскуляризацией при ИБС и сахарным диабетом. У 5034 больных FREEDOM (Comparison of Two Treatments for Multivessel Coronary Artery Disease in Individuals With Diabetes), COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation), BARI 2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes) через 1 год наблюдения было отмечено увеличение достижения целевого уровня ХС ЛНП: в исследовании COURAGE с 55 до 77%, в исследовании BARI 2D — с 59 до 75% и с 34 до 42% в исследовании FREEDOM. Также во всех исследованиях увеличилась доля лиц, достигших целевых уровней систолического АД [25].

Преимущество исследования ALIGN заключалось в очной консультации, при которой оценивался клинический статус пациента и результаты его обследования, а также постоянная возможность контакта пациента с врачом специализированного кардиологического подразделения научного центра для своевременной коррекции терапии в течение всего периода наблюдения.

Ограничения исследования. В исследовании ALIGN участвовало относительно небольшое количество больных. Относительно высоким был процент выбывания больных из исследования (20%), что, вероятно, отражает общую тенденцию к плохой приверженности больных к посещению лечебных учреждений.

Исследование ALIGN показало, что исходное лечение больных стабильной ИБС не полностью соответствует КР. В результате коррекции терапии ее качество удалось улучшить, однако не в такой степени, как этого требуют КР. Разъяснения пациенту целей терапии, постоянный контакт с врачом, а также сделанные акценты на улучшение качества жизни и снижение количества госпитализаций по поводу обострения ИБС на первичном и повторном визитах позволили повысить приверженность лечению и полностью сохранить достигнутый эффект через 1 год наблюдения.

Заключение

Через год наблюдения (спустя 9 мес. после повторной коррекции терапии) достигнутый результат в отношении качества терапии и ее соответствия КР, а также результаты по достижению целевых значений АД (у пациентов с АГ) и ХС ЛНП (у всей группы пациентов) в целом сохраняются, чему, вероятно, способствовало регулярное наблюдение и возможность постоянного контакта пациента с врачом специализированного кардиологического центра, своевременная коррекция терапии и мероприятия, направленные на повышение приверженности больных лечению.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.